ทำความเข้าใจ Co payment เงื่อนไขกรมธรรม์ประกันสุขภาพใหม่ ผู้ป่วยต้องร่วมจ่ายอย่างไรบ้าง?

ทำความเข้าใจ Co payment เงื่อนไขกรมธรรม์ประกันสุขภาพใหม่ ผู้ป่วยต้องร่วมจ่ายอย่างไรบ้าง?

ยังคงเป็นเรื่องใหญ่ของวงการกรมธรรม์ประกันสุขภาพ หลังจากบริษัทประกันต่างๆ เตรียมปรับเงื่อนไขใช้ Copayment โดยจะเริ่มใช้ 1 มีนาคม 2568 นี้แล้ว

ล่าสุด สมาคมประกันชีวิตไทยเผยแพร่หลักการของกรมธรรม์ประกันสุขภาพที่จะเริ่มคุ้มครอง โดยตอบคำถามสำคัญที่ว่า ใครบ้างที่จะเข้าเงื่อนไข Copayment และเงื่อนไขนี้จะมีผลต่อการทำประกันอย่างไรบ้าง หลังจากมีข้อมูลว่าผู้ป่วยต้องมีส่วนร่วมรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลในแต่ละครั้ง ซึ่งเปลี่ยนจากรูปแบบเหมาจ่ายในปัจจุบัน

ใครบ้างที่จะเข้าเงื่อนไข Copayment

โดยข้อมูลดังกล่าวระบุว่า กรมธรรม์ประกันสุขภาพที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่มีนาคม 2568 จะมีเงื่อนไข Copayment ระบุอยู่ในกรมธรรม์ ซึ่งจะมีเกณฑ์การเข้าเงื่อนไขในลักษณะต่างๆ ไว้อย่างชัดเจน โดยแบ่งออกเป็น 3 กรณี ดังนี้

กรณีที่ 1: การเจ็บป่วยเล็กน้อย

• การเคลมสำหรับโรคที่ไม่รุนแรง (Simple Diseases) หรืออาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล ด้วยจำนวนการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์
• อัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

กรณีที่ 2: การเจ็บป่วยโรคทั่วไป (ไม่รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่)

• การเคลมสำหรับโรคทั่วไป แต่ไม่นับรวมการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง จำนวนการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์
• อัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

กรณีที่ 3: หากเข้าเงื่อนไขทั้งในกรณีที่ 1 และ 2

• การเคลมผู้ป่วยจะต้องร่วมจ่าย 50% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

ทั้งนี้ ข้อคำถามที่ถามว่า ถ้าเข้าเงื่อนไข Copayment ประกันสุขภาพแล้ว จะมีผลทุกปีกรมธรรม์หรือไม่นั้น

สมาคมประกันชีวิตระบุว่า Copayment จะปรับเปลี่ยนได้เมื่อสถานการณ์การเคลมดีขึ้น โดยบริษัทต่างๆ จะพิจารณาทุกรอบปีกรมธรรม์

เช่น หากปี 2568 ผู้ป่วยเข้าเงื่อนไขทั้งกรณีที่ 1, 2 และ 3 ส่งผลให้ในปี 2569 ผู้ป่วยต้องร่วมจ่าย Copayment 30% หรือ 50% ตามเงื่อนไข ซึ่งปี 2570 จะเข้าเงื่อนไข Copayment ต่อหรือไม่นั้น จะขึ้นอยู่กับอัตราการเคลมในปี 2569 ที่ผ่านมานั่นเอง ว่าเข้าเงื่อนไขกรณีที่ 1, 2 และ 3 หรือไม่?

ตัวอย่างสถานการณ์กรมธรรม์ที่เข้าเงื่อนไขสำหรับ Copayment

โรคที่ไม่รุนแรง (Simple Diseases) มีลักษณะอย่างไรบ้าง?

• อาการไม่รุนแรง: อาการมักไม่ส่งผลกระทบต่อการใช้ชีวิตประจำวันในระยะยาว
• รักษาง่าย: การรักษามักไม่ซ้ำซ้อน เช่น การใช้ยาสามัญประจำบ้าน หรือวิธีการธรรมชาติ
• หายได้เอง: ในบางกรณีร่างกายสามารถฟื้นตัวได้เอง โดยไม่ต้องพึ่งพาการรักษา
• พบได้บ่อย: เป็นโรคหรืออาการที่พบได้ทั่วไปในทุกเพศทุกวัย

ตัวอย่างการเจ็บป่วยเล็กน้อย
- เวียนศีรษะ
- ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน
- กล้ามเนื้ออักเสบ
- ไข้ไม่ระบุสาเหตุ
- ปวดหัว
- ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน
- ไข้หวัดใหญ่
- ภูมิแพ้
- กล้ามเนื้ออักเสบ
- ท้องเสีย
- โรคกระเพาะอาหารอักเสบและกรดไหลย้อน

รายชื่อโรคร้ายแรงและผ่าตัดใหญ่ที่การเคลมจะไม่ถูกนับเข้าเงื่อนไข Copayment

ทั้งนี้ สิ่งที่ต้องรู้อีกข้อ คือ ถ้าเข้าเงื่อนไข Copayment แล้ว (จำนวนการรักษาและอัตราการเคลมเกินกำหนด) เบี้ยประกันภัยจะไม่มีการลดลง 

ที่มา : สมาคมประกันชีวิตไทย